Θεραπευτικές Μέθοδοι.
Δεν αναμένεται ότι το αίτιο της Α.Ο. μπορεί να αντιμετωπισθεί στο κοντινό μέλλον. Άρα και η Α.Ο. δεν μπορεί να θεραπευτεί, ως προς το αίτιό της, προς το παρόν. Ωστόσο η προσεκτική αγωγή και αντιμετώπιση της Α.Ο. μπορεί να ανακουφίσει τον ασθενή από τα συμπτώματα. Α.Ο. σύγχρονες θεραπείες αποσκοπούν στην μείωση των συνεπειών αυτού του γονιδιακού ελαττώματος και στην πρόληψη των επιπλοκών. Αυτό τις περισσότερες φορές σημαίνει ένα μακρύ θεραπευτικό πλάνο που πιθανόν να συμπεριλαμβάνει: ορθοπαιδική αντιμετώπιση των καταγμάτων, αγωγή για την βελτίωση της ακοής, οδοντιατρική θεραπεία, φυσιοθεραπεία, ψυχολογική υποστήριξη, γενετική καθοδήγηση, εξέταση του DNA, κοινωνική πρόνοια, χρήση εξοπλισμού όπως το αναπηρικό καροτσάκι κ.α. και μερικές φορές τροποποίηση των διατροφικών συνηθειών.
Προσοχή πρέπει να δοθεί στην πρόληψη της οστεοπόρωσης, αφού οι ασθενείς με Α.Ο. είναι περισσότερο ευάλωτοι σε αυτήν από τους άλλους ανθρώπους. Από τα μέσα της δεκαετίας του ’90 έχουν δοκιμαστεί ορισμένα φάρμακα που λέγονται διφωσφονικά (bisphosphonates), με πολύ καλά αποτελέσματα, ειδικά όταν εφαρμόσθηκαν από την βρεφική ηλικία, αλλά μερικοί επιστήμονες πιστεύουν ότι είναι νωρίς για να βγουν τελικά συμπεράσματα.
Διφωσφονικά
Τα τελευταία χρόνια η ερευνητική χρήση των διφωσφονικών (bisphosphonates) ως αγωγή για τα παιδιά και τους ενηλίκους με Aτελή Oστεογένεση (Osteogenesis Imperfecta, O.I.) έχει τραβήξει την προσοχή τόσο της ιατρικής κοινότητας όσο και των γονιών παιδιών με A.O. και ενηλίκων που έχουν O.I. Ενώ τα διφωσφονικά έχουν εγκριθεί από το αμερικανικό οργανισμό τροφίμων και φαρμάκων (FDA) για την αντιμετώπιση διάφορων παθήσεων συμπεριλαμβανομένης της ασθένειας Paget των οστών, της οστεοπόρωσης και άλλων οστεοπορωτικών παθήσεων στους ενηλίκους, αυτά τα φάρμακα ακόμα μελετώνται για τη θεραπεία της Aτελούς Oστεογένεσης τόσο στα παιδιά όσο και στους ενηλίκους.
Τι είναι τα Διφωσφονικά;
Τα διφωσφονικά είναι ανάλογα με τις ενώσεις που εμφανίζονται φυσικά στο ανθρώπινο σώμα αλλά μεταβολίζονται κατά τρόπο διαφορετικό. Υπάρχουν διάφορες τέτοιες ενώσεις, όπου κάθε μια έχει σε σχέση με τις άλλες ελαφρώς διαφορετικά χαρακτηριστικά συμπεριλαμβανομένου του τρόπου δράσης και ισχύος. Μέχρι σήμερα, το ενδιαφέρον στράφηκε αποκλειστικά στο Pamidronate (με το εμπορικό όνομα Aredia®), το οποίο δίνεται με ενδοφλέβια έγχυση, και το Alendronate (με το εμπορικό όνομα Fosamax®), διαθέσιμο με μορφή ταμπλετών για λήψη από το στόμα. Τα νέα και πιο ισχυρά διφωσφονικά, Risedronate και Zoledronate, επίσης πλέον μελετώνται ως αγωγή για την ατελή οστεογένεση. Το Zolendronate είναι σε κλινικές δοκιμές αυτή τη στιγμή.
Υπάρχουν δύο κύριες ομάδες κυττάρων στο οστό. Οι οστεοβλάστες (osteoblasts), που δομούν το οστό, και οι οστεοκλάστες (osteoclasts) που αποδομούν το οστό (bone resorption). Και οι δύο τύποι κυττάρων είναι πολύ δραστήριοι, ακόμη και στον ενήλικο, και σκοπός τους είναι με την συνεργασία τους να κρατήσουν το οστό άθικτο και ικανό να μπορεί να αποκριθεί στην άσκηση πίεσης σε αυτό. Αποτελέσματα έρευνας έδειξαν ότι με τα διφωσφονικά επιβραδύνεται η διαδικασία αποδόμησης των οστών με τον περιορισμό της ζωής των οστεοκλαστών και την παράταση της ζωής των οστεοβλαστών, γέρνοντας κατά συνέπεια την ισορροπία προς την παραγωγή του οστού. Όμως οι οστεοβλάστες εξακολουθούν να παράγουν μεταλλαγμένο κολλαγόνο. Κατά συνέπεια, ο ασθενής έχει ακόμα τα «εύθραυστα κόκαλα» της ατελούς οστεογένεσης τα οπία απλά με την αγωγή με διφωσφονικά αποδομούνται σε μικρό βαθμό.
Οι πρώτες μελέτες αγωγής με διφωσφονικά έχουν δείξει μια αύξηση στην οστική πυκνότητα, αύξηση στο πλάτος του φλοιού των οστών, μείωση στο πορώδες του φλοιού των οστών καθώς και μείωση στον πόνο των οστών. Είναι ακόμα υπό συζήτηση και μελέτη εάν επίσης οδηγεί σε μια μείωση στον αριθμό καταγμάτων. Μερικές μελέτες σε ζώα, στα οποία έγινε αγωγή με διφωσφονικά, έδειξαν ότι οι μηροί έγιναν λιιγότερο ελαστικοί, πράγμα το οποίο δεν θα ήταν επιθυμητό στους ανθρώπους με Α.Ο. Δεν είναι επίσης σαφές αυτή τη στιγμή εάν τα διφωσφονικά θα έχουν την ίδια επίδραση στα οστά της σπονδυλικής στήλης, η δομή των οποίων είναι κυρίως δοκιδωτή, και τα μακριά οστά, τα οποία είναι κυρίως φλοιώδη. Τα διφωσφονικά δεν μεταβολίζονται στο σώμα. Πενήντα τοις εκατό του φαρμάκου πηγαίνουν άμεσα στο οστό και το άλλο 50 τοις εκατό εκκρίνεται στα ούρα. Οι τρέχουσες μελέτες αρχίζουν ακριβώς να μετρούν πόσο καιρό τα διφωσφονικά παραμένουν στο σώμα, πράγμα το οποίο επηρεάζει το πόσο συχνά χρειάζεται να γίνει η αγωγή με διφωσφονικά. Τυπικά, η αγωγή επαναλαμβάνεται κάθε 3 με 4 μήνες για τα ενδοφλέβια διφωσφονικά και εβδομαδιαία για τα διφωσφονικά με λήψη από το στόμα.
Το Pamidronate δίνεται με αργή ενδοφλέβια έγχυση που κρατάει πάνω από 3 με 4 ώρες. Η αγωγή διαρκεί από 1 έως 3 ημέρες. Στη Νότια Αμερική και την Ευρώπη το pamidronate είναι επίσης διαθέσιμο για λήψη από το στόμα. Το Zoledronate δίνεται από μια γρήγορη ενδοφλέβια έγχυση που κρατάει περίπου 5 με 15 λεπτά. Το Alendronate (Fosamax®) και το Risedronate (Actonel) λαμβάνεται από το στόμα. Οι τρέχουσες τάσεις καθορίζουν μια εβδομαδιαία δόση, με συγκεκριμένες οδηγίες, σύμφωνα με τις οποίες πρέπει να λαμβάνεται το πρωί με άδειο στομάχι, τουλάχιστον 30 λεπτά πριν το φαγητό. Η αγωγή εβδομαδιαίας δόσης εμφανίζεται να έχει παρόμοια οφέλη με την καθημερινή θεραπευτική αγωγή, αλλά με λιγότερη γαστροεντερική ταλαιπωρία.
Μια βραχυπρόθεσμη παρενέργεια που αναφέρθηκε από το νοσοκομείο Shriners για παιδιά στο Μόντρεαλ του Κεμπέκ στον Καναδά μετά από αγωγή σε περισσότερα από 200 παιδιά με pamidronate, είναι συμπτώματα όπως της γρίππης, συμπεριλαμβανομένου και υψηλού πυρετού, κατά τη διάρκεια της πρώτης ημέρας μετά από την πρώτη αγωγή. Μερικά μωρά αντιδρούν με μείωση των αιμοσφαιρίων, αλλά επανέρχονται στις φυσιολογικές τιμές μέσα σε 48 με 72 ώρες.
Μια μεσοπρόθεσμη παρενέργεια που αναφέρθηκε πιο πρόσφατα από τις ομάδες τόσο στον Καναδά όσο και την Αυστραλία, είναι αργή θεραπεία οστών μετά από τομές (osteotomy) σε επεμβάσεις. Οι αυστραλιανοί ερευνητές έχουν προβεί στη διακοπή της χρήσης των διφωσφονικών για αρκετούς μήνες πριν από χειρουργικές επεμβάσεις στις οποίες απαιτούνται τομές στα οστά.
Τα άτομα που παίρνουν alendronate ή risedronate μπορούν να έχουν γαστρικές διαταραχές ή ακόμα και σοβαρές «καούρες» του οισοφάγου (του σωλήνα που συνδέει το στόμα με το στομάχι) εάν το φάρμακο δεν λαμβάνεται κατάλληλα ή εάν το άτομο έχει ιστορικό γαστρικών διαταραχών (όπως έλκος ή γαστρική παλινδρόμηση). Πρόσθετα προβλήματα που έχουν παρατηρηθεί σε ενηλίκους και έχουν περιγραφεί στην ιατρική βιβλιογραφία περιλαμβάνουν πόνο των μυών, ενόχληση των ματιών και πονοκέφαλους.
Υπάρχουν κάποιες ενδείξεις ότι τα διφωσφονικά μπορεί να προκαλέσουν γενετικές ανωμαλίες εάν λαμβάνονται κατά την διάρκεια της σύλληψης ή κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Δεν υπάρχουν στοιχεία ότι μπορεί να έχουν επιπτώσεις στη γονιμότητα των ανθρώπων που τα έχουν πάρει.
Επί του παρόντος, δεν υπάρχουν στοιχείο που να δεικνύουν ότι τα διφωσφονικά προκαλούν οδοντικά προβλήματα. Δεν βοηθούν στην αντιμετώπιση της Aτελούς Oδοντογένεσης (Dentinogenesis Imperfecta, D.I.) όταν η αγωγή με διφωσφονικά αρχίσει μετά την ηλικία των τριών ετών.
Το εάν η αγωγή με διφωσφονικά σε νήπια οδηγεί σε μια μείωση της σοβαρότητας της Aτελούς Oδοντογένεσης (D.I.) είναι υπό έρευνα. Υπάρχει κάποια ανησυχία εάν τα διφωσφονικά μειώνουν την αποτελεσματικότητα των ορθοδοντικών επεμβάσεων αλλά αυτό βρίσκεται υπό μελέτη.
Αν πιστεύετε ότι η χρήση των διφωσφονικών θα σας ωφελήσει και για οποιαδήποτε περαιτέρω πληροφορία, επικοινωνήστε με το γιατρό σας. Θα πρεπει να γνωρίζετε ότι η Ζολεδρονάτη εφαρμόζεται ήδη σε αρκετές μελέτες (εκτός Ελλάδος) και η παμιδρονάτη χορηγείται σε πάρα πολλά ιατρικά κέντρα στο εξωτερικό, αλλά και στην Ελλάδα. Όσον αφορά τα παιδιά με Α.Ο., η παμιδρονάτη χορηγείται στο "Παίδων - Αγ.Σοφία" και "Παίδων - Πεντέλης" στην Αθήνα. Πληροφορίες στο: www.paidon-agiasofia.gr
Χειρουργική Eπέμβαση με Eνδομυελικές Ράβδους (Rodding)
Η χειρουργική επέμβαση με ενδομυελικές ράβδους (rodding) αφορά την εσωτερική «ενίσχυση» των μακριών οστών με τη βοήθεια της εισαγωγής μιας μεταλλικής ράβδου. Υπό γενική αναισθησία, ένα μακρύ οστό (π.χ. μηριαίο ή βραχιόνιο) μπορεί να κοπεί σε μια ή περισσότερες θέσεις, να ισιώσει και «ευθυγραμμιστεί» επάνω σε μια μεταλλική ράβδο. Η χειρουργική επέμβαση απαιτεί γενικά μια τομή που να αποκαλύπτει αρκετά το οστό που είναι παραμορφωμένο. Εναλλακτικά, μικρές τομές μπορούν να γίνουν στην άκρη του παραμορφωμένου οστού και η ράβδος μπορεί να εισαχθεί μέσω του δέρματος και να κινηθεί μέσω του οστού με την βοήθεια ακτίνων X. Όταν η επέμβαση γίνεται σε οστό με διαχωριστικό κάταγμα, συχνά μπορεί να γίνει χωρίς άνοιγμα της περιοχής του κατάγματος.
Η επέμβαση rodding συχνότερα χρησιμοποιείται για να βοηθήσει παιδιά μέτριας ή σοβαρής μορφής Ατελούς Οστεογένεσης. Οι έφηβοι και οι ενήλικοι υποβάλλονται σε αυτήν ή οποιαδήποτε άλλη χειρουργική επέμβαση σε περιπτώσεις συνήθως δύσκολων καταγμάτων που δεν θεραπεύονται ικανοποιητικά ή παρουσιάζουν προβλήματα παραμόρφωσης.
Σκοπός
Η επέμβαση rodding συστήνεται για να περιορίσει τα επαναλαμβανόμενα κατάγματα ενός μακρού οστού και για να βελτιώσει τις παραμορφώσεις οστών που παρεμποδίζεται έτσι η λειτουργία τους. Ένα κυρτό ή παραμορφωμένο μακρύ οστό δεν είναι από μόνο του ένας λόγος για να γίνει επέμβαση rodding εκτός εάν η παραμόρφωση επιδεινώνεται, γίνονται επανειλημμένα κατάγματα, υπάρχει πόνος λόγω συμπιεστικών καταγμάτων ή παρεμποδίζεται η λειτουργία του οστού. Το rodding δεν αποτρέπει απαραιτήτως τα κατάγματα καθώς το οστό μπορεί πάλι να σπάσει, αλλά η ράβδος θα παρέχει έναν εσωτερικό νάρθηκα στο οστό που μπορεί να βοηθήσει ώστε να κρατήσει το οστό στην ευθεία. Τα κατάγματα μπορούν επίσης να συμβούν σε μια περιοχή του οστού πέρα από το τέλος της ράβδου. Το rodding μπορεί να επιτρέψει στο άτομο για να είναι πιο ενεργό μετά από ένα κάταγμα και για να αποφύγει τις παρατεταμένες περιόδους ακινητοποίησης σε γύψο ή έλξεις. Αυτό, συνεπώς, μπορεί να βοηθήσει να «σπάσει» ο φαύλος κύκλος περιόδων ακινητοποίησης του ατόμου που οδηγούν σε νέα κατάγματα. Αλλά δε χρειάζεται κάθε άτομο με ατελή οστεογένεση χειρουργική επέμβαση με τις ενδομυελικές ράβδους.
Η βάδιση (περπάτημα) μπορεί να βελτιωθεί μετά από μια τέτοια χειρουργική επέμβαση, παραδείγματος χάριν, εάν ένα παιδί είναι έτοιμο για να περπατήσει αλλά αυτό δεν είναι δυνατό λόγω των επαναλαμβανόμενων καταγμάτων. Εντούτοις, η σοβαρότητα της μορφής της πάθησης, και όχι τα (τεχνικά) αποτελέσματα της χειρουργικής επέμβασης, είναι πρωτίστως αρμόδια για το αν η βάδιση είναι ένας εφικτός στόχος. Η χειρουργική επέμβαση rodding από μόνη της δε μπορεί να εγγυηθεί ότι το παιδί με μια σοβαρή μορφή της Ατελούς Οστεογένεσης θα μάθει να περπατά.
Πότε προγραμματίζεται η χειρουργική επέμβαση;
Μωρά με τις σοβαρές μορφές της Ατελούς Οστεογένεσης έχουν πολυάριθμα κατάγματα κατά τη γέννηση και επαναλαμβανόμενα κατάγματα κατά τη διάρκεια των επόμενων μηνών. Τα κατάγματα αντιμετωπίζονται συνήθως με τους νάρθηκες ή γύψους παρά με χειρουργική επέμβαση. Η χειρουργική επέμβαση μπορεί να είναι αναγκαία κατά τη διάρκεια των επόμενων ετών εάν τα επαναλαμβανόμενα κατάγματα ενός ή περισσότερων μακριών οστών επαναλαμβάνονται. Το πότε θα γίνει η χειρουργική επέμβαση εξαρτάται από το μέγεθος του οστού που πρόκειται να τοποθετηθεί η ενδομυελική ράβδος. Πρέπει το οστό να έχει μια αρκετά μεγάλη διάμετρο για να δεχτεί τη ράβδο. Τα οστά των ατόμων με Ατελή Οστεογένεση μπορούν να είναι λεπτά και πλατιά, έτσι μπορούν να εμφανιστούν ευρύτερα στη διάμετρο στις ακτίνες X από ότι είναι πραγματικά. Τα παιδιά με μετρίως σοβαρή μορφή Ατελούς Οστεογένεσης μπορεί επίσης να έχουν πολυάριθμα κατάγματα κατά τη γέννηση, αλλά λίγα νέα κατάγματα έως ότου αρχίζουν να στέκονται και να περπατούν, οπότε και αρχίζουν πάλι να έχουν επαναλαμβανόμενα κατάγματα του ανώτερου οστού των μηρών (το μηριαίο) και τότε η χειρουργική επέμβαση είναι απαραίτητη.
Η επέμβαση rodding συνήθως είναι μια προγραμματισμένη προαιρετική διαδικασία. Εντούτοις, μπορεί επίσης να πραγματοποιηθεί εκτάκτως αμέσως μετά από ένα κάταγμα για να αποφευχθεί μια ενδεχόμενη δεύτερη περιόδος ακινητοποίησης του ατόμου σε γύψο. Το κάταγμα μπορεί να δώσει την ευκαιρία να γίνει η επέμβαση rodding χωρίς το άνοιγμα της περιοχής του κατάγματος. http://www.oif.org/
Άλλες θεραπείες περιλαμβάνουν ακουστική υποστήριξη και περίθαλψη δοντιών (Dentinogenesis Imperfecta). Πολλοί ασθενείς χρειάζονται στηρίγματα για να περπατήσουν ή αναπηρικό αμαξίδιο. Οι πόνοι αντιμετωπίζονται με μια ποικιλία φαρμάκων και η άσκηση όπως το περπάτημα, για όσους μπορούν, και ιδιαίτερα το κολύμπι προωθούν την μυϊκή δύναμη, τη δύναμη των κοκάλων και των συνδέσμων.
Λόγω της θεωρίας ότι τα άτομα με Α.Ο. έχουν έλλειψη της βιταμίνης D, την οποία καταναλώνει ένας οργανισμός από το φαγητό και το φως του ηλίου, και παίζει σημαντικό ρόλο στην υγεία των κοκάλων και τη λειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος, προτείνεται σε όσους πάσχουν από ΑΟ να είναι ιδιαίτερα δραστήριοι τους χειμερινούς μήνες, όπου στην ουσία δε δέχονται τόσο φως όσο τους καλοκαιρινούς μήνες, και να αποφεύγουν την ακινησία. Η ακινησία ίσως να είναι από τους πιο αρνητικούς παράγοντες για τη συγκεκριμένη πάθηση.
Όσον αφορά ενήλικες με Ατελή Οστεογένεση, θα πρέπει να αποφεύγουν το κάπνισμα, την κατάχρηση αλκοόλ και καφεΐνης και τέλος τη χρήση στεροειδών φαρμάκων. Όλα τα παραπάνω μπορεί να προκαλέσουν περισσότερη ευθραυστότητα στα κόκαλα.